Instituto de Cirugía Artroscópica Avanzada
Lesiones deportivas, diagnóstico y tratamiento
Artroscopia de cadera
En ARTHROSPORT apostamos por la Cirugía Artroscópica de la Cadera como gran progreso en la técnica de Artroscopia en los últimos años, esta técnica ha cambiado de gran manera como el especialista en traumatología y ortopedia realiza el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la cadera. El impulso que ha tenido en los últimos 10 años ha surgido principalmente como respuesta a la necesidad de resolver la patología de la cadera siendo menos agresivos.
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Al igual que en otras articulaciones las incisiones que se llevan a cabo son mínimas, con los efectos beneficiosos que obtiene el paciente y pudiendo resolver problemas que antes conllevaban cirugía abierta… Ahora bien el grado de especialización por parte del cirujano es extremadamente alto puesto que es una técnica de altos requerimientos técnicos.
La cadera es una articulación denominada enartrosis, porque tiene un rango muy amplio de movimiento, siendo por tanto de las de mayor movilidad del cuerpo. Esto provoca que sea una articulación muy susceptible de padecer lesiones. El equipo de Traumatólogos y cirujanos de Arthrosport, son especialistas en evaluar, diagnosticar, tratar mediante artroscopia y rehabilitar patologías relacionadas con la cadera.
Estas técnicas endoscópicas, nos permiten además de comprender mejor la anatomía de la cadera, llegar a un diagnostico certero, y realizar un tratamiento quirúrgico específico de las lesiones presentes tanto dentro como fuera de la articulación de la cadera.
Por lo tanto, podemos dividir las patologías de la cadera como intraarticulares (dentro de la articulación) como extraarticulares (fuera de la articulación)
Pinzamiento femoroacetabular
Es un contacto mecánico que se produce dentro de la articulación de la cadera entre el cuello de la cabeza del fémur y el anillo acetabular (que es la parte de la articulación de la cadera que se encuentra en la pelvis), como consecuencia de la proliferación de hueso en estas estructuras.
La proliferación ósea a nivel del cuello de la cabeza femoral se denomina CAM y la del anillo cotiloideo PINCER. Ambas pueden darse de forma simultánea en la misma cadera.
Las causas de esta proliferación ósea atienden tanto a fenómenos degenerativos de la cadera, como a la consecuencia de la práctica de actividades sobre todo deportivas que implican el uso de ángulos extremos de movilidad.
El objetivo de esta cirugía, es retirar el exceso de hueso presente en el cuello del fémur y en el anillo acetabular a fin de evitar este tipo de pinzamiento, protegiendo de esta manera al cartílago articular y al labrum.
Lesiones del Labrum
El labrum es un fibrocartílago similar al del menisco de la rodilla, pero de forma circunferencial que se sitúa en el anillo cotiloideo y cubre toda la articulación de la cadera, aumentando la estabilidad de la articulación y consiguiendo una adecuada lubrificación articular.
Son muchas las causas que pueden provocar lesiones, entre ellas:
– Pinzamiento femoro acetabular
– Traumatismos y microtraumatismos repetidos
– Fenómenos degenerativos
– Excesiva elasticidad (Laxitud) capsular y de los ligamentos
– Alteraciones de la forma de la cadera como la displasia
El objetivo de la cirugía en los casos de rotura del labrum consiste en preservar la normal anatomía mediante su sutura. Para esta técnica, utilizamos un sistema de sutura mediante un implante que se deposita dentro del hueso y del cual se desprende varias hebras de hilo que nos permiten su sutura. Actualmente estos implantes son muy finos y sin componentes metálicos o plásticos lo que ocasiona un menor daño al hueso y una menor posibilidad de efectos adversos derivados de estos materiales. Además, se puede realizar una resección ósea si esta patología se asocia de un pinzamiento femoro acertabular (bastante frecuente). Estas reparaciones nos permiten un adecuado restablecimiento de estas estructuras para que puedan realizar su función sin ninguna limitación
Lesiones del Cartílago Articular
Las principales causas de dolor de cadera en pacientes jóvenes son el desgarro del labrum y las lesiones condrales. Aunque estas patologías pueden aparecer como entidades únicas, a menudo se combinan.
Para comprender mejor la magnitud de la influencia de la degeneración del cartílago, debemos saber que existe una asociación entre el cambio funcional percibido por el paciente y el grado de degeneración del cartílago encontrado intraoperatoriamente.
Investigaciones previas han demostrado que la degeneración del cartílago femoral y/o acetabular se asocia con resultados significativamente peores después de la artroscopia, por lo que la osteoartritis grave se ha establecido como una contraindicación.
El manejo artroscópico condral puede incluir abrasión, condroplastia, osteofitectomía, microfracturas, mosaicoplastía, , condroplastia inducida por membranas o condrocitos autólogos y regularización de las lesiones ubicadas en el borde acetabular.
Inestabilidad Articular
La estabilidad de la cadera está asegurada por la arquitectura ósea y las estructuras cápsula-ligamentarias y musculares adyacentes.
inestabilidad está representada por un movimiento excesivo y doloroso de la cabeza femoral dentro del acetábulo que asocia anomalías arquitectónicas y funcionales que deterioran la estabilidad de la cadera.
Las anomalías morfológicas óseas como la displasia acetabular asociada a alteraciones femorales (coxa valga y coxa anteversa) así como el pinzamiento femoral-acetabular son un factor de riesgo importante para sufrir inestabilidad.
La cápsula articular y los ligamentos iliofemoral, isquiofemoral y pubofemoral también son poderosos estabilizadores, incluido el ligamento redondo y juegan un papel preponderante. El labrum actúa como junta de sellado manteniendo la presión negativa sujetando la cabeza en la cavidad. Los pacientes con inestabilidad a menudo tienen una cápsula delgada y poco retentiva, un labrum hipertrófico (por sobrecarga o compensación) y un ligamento redondo hiperplásico debido a la inflamación crónica y al desgarro parcial.
Dada la importancia de las estructuras cápsula-ligamentarias, la calidad de la matriz de colágeno influye en la estabilidad articular. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad del colágeno tienen un mayor riesgo de microinestabilidad.
El deterioro de la función muscular de los músculos iliopsoas, iliocapsularis, tensor de la fascia lata, recto femoral y aductores son factores de riesgo anatómicos.
La asociación de los factores de riesgo mencionados, en un sujeto cuyas actividades cotidianas le provocan un estrés excesivo en la cadera, induce inestabilidad.
El riesgo puede ser iatrogénico, principalmente debido a una resección excesiva de la pared acetabular, una capsulotomía extensa o después de una resección del labrum o del ligamento redondo. Finalmente, una tenotomía del psoas que elimina el efecto de cinturón en la cara anterior de la articulación también puede producir fenómenos de inestabilidad.
El diagnóstico de inestabilidad a menudo se realiza mediante un proceso de eliminación. Los principales síntomas son el dolor y la aprensión o una sensación de inestabilidad en las actividades que requieren la cadera. El dolor se reporta principalmente en el pliegue inguinal, con inicio progresivo o bien luego de un traumatismo agudo prolongado por el deporte hasta llegar a ser constante.
Se han descrito pruebas clínicas para detectar inestabilidad, pero no son específicas y deben interpretarse en el contexto general del paciente.
En la actualidad no hay signos radiológicos establecidos. El objetivo de la evaluación radiológica es detectar factores de riesgo de inestabilidad articular y lesiones articulares secundarias que indiquen inestabilidad.
El tratamiento primario es una fisioterapia adaptada para estabilizar la cadera reforzando las estructuras musculares y tendinosas anteriores. Los estiramientos abdominales tienen como objetivo secundario aumentar la inclinación pélvica anterior para mejorar la cobertura acetabular anterosuperior.
La fisioterapia puede ir precedida de una inyección intraarticular de corticoides para resolver el dolor inflamatorio.
En caso de fracaso de la fisioterapia, puede estar indicada la artroscopia de cadera terapéutica. La artroscopia de cadera debe tratar cualquier lesión del labrum en el mismo paso. El labrum actúa como barrera de seguridad en las caderas displásicas, y debe ser conservado a toda costa.
La literatura actual muestra la importancia de la estabilidad capsular en los resultados clínicos después de la artroscopia de cadera por lo que está indicado una reparación completa de la cápsula.
Sinovitis y Cuerpos Libres Articulares
La artroscopia puede considerarse el estándar para el tratamiento de la sinovitis de cadera y los cuerpos libres. Se debe tener cuidado al explorar el compartimento periférico e incluso la vaina del tendón del iliopsoas, porque allí suelen residir cuerpos libres. Una evaluación radiológica completa es obligatoria para anticipar dónde realizar la sinovectomía y buscar cuerpos libres.
Patologías Extrarticulares
Snapping Interno o Cadera en resorte interno.
Se caracteriza por un chasquido audible o palpable del tendón del iliopsoas sobre la eminencia iliopectínea o la cabeza femoral. Estos chasquidos repetitivos acaban siendo dolorosos. y puede causar una lesión en el labrum.
Las indicaciones de la historia clínica y el examen físico para la cirugía incluyeron dolor en la parte anterior de la cadera, dolor con la flexión activa de la cadera, una prueba de pinzamiento positiva, sensibilidad focal sobre el iliopsoas al nivel de la línea articular anterior y dolor o aprensión con la elevación de la pierna recta contra resistencia.
La liberación del tendón del iliopsoas es el tratamiento indicado y se puede realizar por vía endoscópica a nivel del trocánter menor o por vía artroscópica mediante un abordaje transcapsular. Se han descrito buenos resultados con liberación endoscópica o artroscópica con menos complicaciones en comparación con la cirugía abierta.
Síndrome doloroso del trocánter mayor
Este término se utiliza para describir el dolor crónico que recubre la cara lateral de la cadera y puede ser producido por:
– Bursitis trocantérica,
– Cadera en resorte lateral, o chasquido de la banda iliotibial (ITB) sobre el trocánter mayor,
– Tendinitis, desgarros parciales o de espesor total del tendón del glúteo medio y/o del glúteo menor.
La tendinopatía glútea es una fuente frecuente de dolor lateral de cadera y discapacidad. A menudo insidiosa, la afección puede diagnosticarse erróneamente como bursitis trocantérica en ausencia de estudios por imágenes y consideraciones anatómicas adecuadas.
En la literatura se ha explorado la eficacia de las inyecciones de PRP guiadas por ultrasonido en el tendón del glúteo medio como tratamiento para la tendinopatía recalcitrante crónica. Sus resultados sugieren que el PRP es un tratamiento no quirúrgico seguro y relativamente efectivo.
El peinado de los tendones implica fenestrar repetidamente los tendones que generan dolor, lo que se supone que interrumpe la degeneración crónica y estimula los procesos de síntesis organizada de colágeno para la curación adecuada del tendón.
La cirugía también se considera para el dolor de cadera lateral recalcitrante debido a desgarros del glúteo medio. Estas lesiones pueden repararse con desbridamiento y transferencia del tendón del glúteo mayor para mejorar la fuerza de abducción de la cadera.
Para el tratamiento de la cadera en resorte lateral se puede realizar una liberación endoscópica del tensor de la fascia lata realizada mediante tenotomía en forma de diamante a nivel del trocánter mayor. Los resultados de este procedimiento han sido favorables, con resolución del chasquido y alivio completo del dolor en la mayoría de los pacientes.
Otra técnica propuesta, es la sección de la expansión del Gluteo Mayor. Debe reservarse preferentemente para el tratamiento del chasquido persistente después de la liberación estándar del tensor de la fascia lata, especialmente en caso de contractura del glúteo mayor.
Para los desgarros de los abductores, la reparación endoscópica parece aliviar el dolor y recuperar la fuerza en pacientes seleccionados en los que fracasaron las medidas conservadoras.
Síndrome del glúteo profundo
El progreso en la comprensión de la anatomía posterior de la cadera y la cinemática del nervio ciático ha ayudado a identificar varios lugares donde el nervio ciático puede quedar atrapado. En esta línea, ahora se prefiere el término “síndrome glúteo profundo” en lugar de “síndrome piriforme” para describir la presencia de dolor en la nalga causado por atrapamiento del nervio ciático fuera de la columna vertebral lumbar.
Las estructuras que pueden producir un atrapamiento del nervio ciático dentro del espacio glúteo son las siguientes :
• Músculo piriforme
• Bandas fibrosas que contienen vasos sanguíneos
• Músculos glúteos e isquiotibiales
• Complejo Gemelli-obturador interno
• Anomalías vasculares
• Lesiones ocupantes de espacio
La endoscopia permite una visualización completa del nervio ciático extrapélvico y una descompresión segura del nervio en el espacio glúteo profundo. Los pasos para la descompresión segura del nervio ciático durante la técnica endoscópica incluyen, después de una bursectomía trocantérica, identificar el músculo cuadrado femoral y el nervio ciático para su evaluación. Realice una neurólisis endoscópica del nervio ciático desde la inspección distal a la proximal. En los casos de síndrome piriforme, la causa más frecuente del síndrome glúteo profundo, es útil identificar la rama cruzada y resecar el músculo y el tendón piriforme.
Síndrome del pinzamiento isquiofemoral
Es una forma poco reconocida de pinzamiento de cadera extraarticular definido por dolor de cadera relacionado con el estrechamiento del espacio entre la tuberosidad isquiática y el fémur en extensión.
El acceso artroscópico para descomprimir el síndrome de pinzamiento isquiofemoral, como alternativa al abordaje abierto, ha sido descrito con altas tasas de éxito. El abordaje transcuadrado posterolateral parece ser la vía más adecuada con un portal distal auxiliar a nivel del trocánter menor.Si es necesaria la reparación de los isquiotibiales, se realiza bajo el mismo abordaje mediante desbridamiento por desgarro parcial con rasurador oscilante y sutura.
Sutura/Desbridamiento de lesiones labrales:remodelación del labrum, reinserción del labrum con suturas de anclaje
Choque Femoroacetabular: tratamiento del pinzamiento femoro acetabular
Osteocondroplastia de cabeza y cuello femora
Cuerpos libres articulares: Extracción de cuerpos libres intra articulares
Tenotomía psoasilíaco: Tenotomía de psoas coxa saltans(prótesis de cadera dolorosas)
Cadera en resalte externo: Tenotomía de la fasia lata y la banda iliotibial coxa saltans (liberación de fascia lata)
Bursitis ileo Psoas: Bursectomias y sinovectomia
Capsuloplastia y capsulotomias de articulación coxofemoral
Artritis séptica de cadera
Desbridamiento y reparo del glúteo medio
lesiones deportivas, traumatología y artrosis
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